Dopóki na stanowisku Ministra Zdrowia nie zasiądzie człowiek, dla którego trwałe miejsce w historii będzie ważniejsze, niż doraźny efekt wyborczy – nie można poważnie mówić o reformowaniu systemu zdrowia.

Trudno nazwać systemem ubezpieczeń zdrowotnych – obecny sposób finansowania świadczeń medycznych. Powody są co najmniej dwa. Po pierwsze – tak na dobrą sprawę – nie jest ubezpieczony tylko ten, kto zaniedbał jakąś czynność (bezrobotnego, który się zarejestrował – ubezpieczy Urząd Pracy; bezdomnego – Dom Opieki Społecznej, etc.). Po drugie, działalność firm ubezpieczeniowych polega na inwestowaniu składek tak, żeby zwiększyć ich wartość, a w momencie, gdy ubezpieczonemu przydarzy się coś nieszczęśliwego – finansowaniu pewnych świadczeń. Trzeba jednak pamiętać, że przedsiębiorstwa te ubezpieczając ludzi i obracając ich pieniędzmi – generują zyski. W naszym przypadku cały fundusz wydawany jest na bieżąco. O zysku nie ma mowy, ponieważ zebranych środków jest za mało na pokrycie kosztów.

Być może jedną z podstawowych przyczyn braku powodzenia dotychczasowych reform jest nietrafny – w proporcjach – zawodowy dobór reformatorów. Dominuje, niezbyt korzystny dla przyszłości systemu pogląd, że skoro proces przekształceń dotyczy zdrowia – to zajmować się nim powinni przede wszystkim lekarze.

Trzeba powiedzieć ludziom prawdę

Nie można społeczeństwu robić złudzeń, że już nie długo Ministerstwo Zdrowia stanie się Ministerstwem Zdrowia, Szczęścia i Wszelkiej Pomyślności. Szczególnie Platforma Obywatelska w swoich – słusznie krytycznych ocenach, powinna dla ochrony przyszłej wiarygodności już teraz oswajać ludzi z myślą, że nie nastąpi radykalna poprawa. Cały system można znacznie usprawnić od strony organizacyjnej, ale rewelacji nie będzie, ponieważ tzw. koszyk świadczeń podstawowych w ubogim państwie – siłą rzeczy – musi być ubogi.

Poprzedni i obecni reformatorzy są zgodni, że reforma ma szansę powodzenia dopiero po ustaleniu listy świadczeń, które każdemu obywatelowi należą się bezpłatnie. Jak dotąd nikt tego nie zrobił. Zawsze ustalano najpierw koszyk, później robił się z tego kosz, a wreszcie ogromne koszysko, w którym brakowało tylko operacji plastycznych i klonowania, a jedyną metodą względnego poradzenia sobie z problemem było reglamentowanie świadczeń, przesuwanie kolejek i w konsekwencji szczęśliwcem był ten, kto chorował na początku roku, bo w połowie brakowało już limitów.

Trzeba mieć dużo odwagi, żeby powiedzieć ludziom, że w nowym systemie państwo nie będzie już – być może – dopłacało do okularów, bo z punktu widzenia pacjenta nie są to wielkie pieniądze, a w całym systemie – kwota jest dość pokaźna (nie wykluczone, że gruntowna analiza wykazałaby, iż koszt rozliczania tych dopłat – jest z nimi porównywalny lub nawet większy). Może trzeba będzie powiedzieć też na przykład, że nie stać nas na dofinansowywanie pieluchomajtek. Lepiej wspomóc świadczenia ratujące życie. A może powinno być tak, że jak ktoś nie dba o zęby – ponosi tego konsekwencje, i za własne pieniądze kupuje sobie protezę; a jeżeli po pierwszym zawale nadal pali papierosy – to z własnej kieszeni finansuje leczenie drugiego zawału.

Może w końcu okaże się, że te wiadomości wcale nie są aż tak bardzo złe, bo na skutek radykalnych zmian na rynku świadczeń medycznych – optycy, protetycy, etc. obniżą ceny. W wielu przypadkach – nie koniecznie dotyczy to wymienionych świadczeń – dotacja jest gwarantowaną przez państwo marżą. Takie patologie muszą zostać zlikwidowane.

Zatem tzw. koszyk świadczeń podstawowych (wraz ze standardem ich realizowania) ma kluczowe znaczenie dla powodzenia reformy systemu zdrowia. Na tym też etapie przygotowania reformy najważniejszą do odegrania rolę mają lekarze; ale również na tym etapie ich dominująca rola powinna się zakończyć.

Trzeba to rozliczyć

System obiegu dokumentów – bez względu na przyjęty całościowy model – musi być precyzyjnie zaprojektowany. Tak, żeby wyeliminować nadmiarowość oraz potrzebę tworzenia doraźnych, kiepskich rozwiązań już po wystartowaniu.

Na bazie takiego projektu powinien powstać działający, przetestowany system informatyczny – zanim całość zacznie funkcjonować w praktyce (dotychczas było odwrotnie). W tym momencie trzeba dopilnować, żeby aplikacje komputerowe były tworzone zgodnie ze sztuką. Od początku i konkretnie pod ustalony wcześniej model. Nie może to być adaptacja posiadanych już przez te firmy programów.

Lata doświadczeń z kasami chorych i NFZ pokazały, że żadne wymyślne sposoby rozliczeń papierowych nie zdały egzaminu. Pewność, że wszystko odbywa się prawidłowo jest tylko wówczas, gdy wszystkie transakcje odbywają się w czasie rzeczywistym. Dlatego instytucje, które będą rozliczały koszyk świadczeń podstawowych – obojętnie, czy będą to jakieś rejestry usług medycznych, czy coś na kształt kas chorych – muszą umożliwić świadczeniodawcom zlecającym i realizującym dostęp do swojego systemu informatycznego (na podobnej zasadzie jak banki, np. przez internet). Realizacja świadczeń bez wspomagania systemu informatycznego odbywałaby się na ryzyko świadczeniodawcy.

* * *

Bez względu na to z jakim modelem systemu ochrony zdrowia będziemy mieli do czynienia w najbliższym czasie – zafunkcjonuje on prawidłowo tylko wówczas, gdy zostaną poważnie potraktowane jego dwa podstawowe elementy: koszyk bezpłatnych świadczeń medycznych oraz dobrze zaprojektowany, wydajny system informatyczny. Taka konstrukcja pociągnie za sobą oczywiście opór wszystkich zainteresowanych grup, tzn.: świadczeniodawców zlecających i realizujących, no i pacjentów. Dlatego pilotem całego przedsięwzięcia może być tylko osoba, która potraktuje tę reformę jako misję i podejdzie do niej z pasją. Tak jak – nieustannie krytykowany przez populistów – prof. Leszek Balcerowicz w przypadku reformy finansów państwa.

Zbigniew Karbownik